吞咽困难分为梗阻性、非梗阻性吞咽困难（ ＮＯＤ），ＮＯＤ是指食物从口腔运送至胃、贲门过程中咽部、胸骨后出现梗阻，食管内有黏附感，但经内镜等检查未见无狭窄。有研究证实，ＮＯＤ和胡桃夹食管、功能性吞咽困难、贲门失弛、非特异性食管动力障碍等因素有关^［１］ 。高分辨食管测压（ ＨＲＭ）为新型食管测压方法，可检测上下食管括约肌、食管体部的瞬时压力，利于分析食管体部运动特点，用于诊断食管动力障碍类型、明确病因^［２］ 。回顾性分析 ２０１８年 ８月至 ２０２１０年 ８月我院收治的 ６０例 ＮＯＤ患者，探讨非梗阻性吞咽困难患者临床特点及高分辨率食管测压食管动力学特征，报道如下。

１  资料与方法

１．１  一般资料

选取 ２０１８年 ８月至 ２０２１年 ８月我院收治的 ６０例 ＮＯＤ患者进行回顾性分析，主诉均为吞咽困难并行 ＨＲＭ，询问病史并经内镜、上消化道造影排除梗阻性吞咽困难。男性 ２５例，女性 ３５例，年龄 １７ ～ ８０岁，平均（４５．８４±５．２０）岁。排除标准：①食管器质性狭窄；②口咽型吞咽困难；③既往未行上消化道手术、内镜治疗手术；④肝硬化 （食管胃底静脉曲

张）。

１．２  仪器与方法

检查前 ３天禁服影响胃肠动力药物，禁食 １２ｈ。患者取侧卧位，平行食管并清零导管，再取坐位，２％利多卡因行鼻黏膜局麻，经鼻腔插入 ２４通道 ＨＲＭ系统（高分辨率消化道动力检测系统 ＧＡＰ—２４Ａ型，中国宁波迈达医疗仪器有限公司生产）测压导管，直径 ４．２ｍｍ，导管距门齿 ５０ ～ ６０ｃｍ时，胃内保留≥３个电极感受器，转为仰卧位。开始灌注，调节导管深度，出现明显上下两条高压带间隔 １ｃｍ时，嘱患者头偏向一侧，导管固定在鼻翼处，适应导管后正式检测，记录 ２０ｓ食管静息压力，注射器向患者口中注水 ５ｍＬ湿咽，立即吞下，重复 １０次，两次吞咽间隔 ３０ｓ，采用 Ｍｅｄｖｉｅｗ３６０软件分析，结束检查。

１．３  观察指标

检测食管上括约肌压力（ ＵＥＳＰ）、食管下括约肌压力（ＬＥＳＰ）、食管下括约肌长度（ ＬＥＳＬ）、食管上括约肌（ ＵＥＳ）残余压、４ｓ完整松弛压（４ｓ ＩＲＰ）、远端收缩延迟时间（ ＤＬ）、远端收缩积分（ ＤＣＩ）等指标，ＤＣＩ（ ｍｍＨｇ·ｃｍ·ｓ，１ｍｍＨｇ ＝０．１３３ｋＰａ）＝压力×长度×持续时间。观察食管体部蠕动收缩功能，包括收缩力度、模式。

１．４  判断标准

（１）根据芝加哥分类标准^［３］分析 １０次吞咽中吞咽类型，贲门失弛缓症分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型（经典型）：１００％无效蠕动，１０次湿咽＞８次远端食管蠕动波消失，食管内压力＜３０ｍｍＨｇ；Ⅱ型（变异型）：无蠕动性收缩，≥２０％吞咽中食管压力＞３０ｍｍＨｇ；Ⅲ型（痉挛型）：无蠕动性收缩，≥２０％吞咽痉挛性收缩，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型均出现 ＬＥＳ松弛障碍，平均 ＩＲＰ ＞１５ｍｍＨｇ。 （２）胃食管反流病（ＧＥＲＤ）：根据胃食管反流病诊疗指南^［４］中 ＧＥＲＤ诊断标准：烧心、反流，内镜下伴或不伴反流，ＧＥＲＤ－Ｑ调查问卷中评分≥８分。 （３）功能性吞咽困难：固体和（或）液体有食管黏附、存留、异常通过感，无胃食管酸反流引起依据，无病理性食管动力障碍性疾病依据。

１．５  统计学方法

统计分析软件为 ＩＢＭ公司 ＳＰＳＳ２４．０，性别等以例数和百分比描述的计数资料采用四格表 ｘ^２检验比较，年龄、体质指数、残余压等以（±ｓ）表示的定量数据采用两独立样本 ｔ检验及配对ｔ检验比较，双侧检验水准α为 ０．０５。

２  结果

２．１  三组一般资料比较

本研究 ６０例 ＮＯＤ患者中 ２５例功能性吞咽困难（４１．６６％）、２２例贲门失弛缓症（３６．６６％）、１３例胃食管反流（２１．６６％），三组性别、年龄、ＢＭＩ等一般资料比较无明显差异（Ｐ＞０．０５），见表 １。

２．２  ＮＯＤ患者食管体部、括约肌测压结果

６０例 ＮＯＤ患者中 ４４例食管体部蠕动异常（７３．３３％），包括 ２２例蠕动缺失、１７例低幅蠕动、２例远端食管痉挛、３例其他测压异常。 ２５例功能性吞咽困难中 ４例食管体部蠕动缺失（１６．００％），９例低幅蠕动（３６．００％），２例远端食管痉挛（８．００％），３例其他测压异常（１２．００％），７例蠕动正常（２８．００％）；１６例 ＬＥＳ松弛不完全或不松弛（６４．００％），９例松弛完全（３６．００％）；６例 ＵＥＳ松弛不完全（２４．００％）。 ２２例贲门失弛缓症患者中 １６例存在蠕动缺失（７２．７２％）、５例低幅蠕动伴或不伴蠕动中断（２２．７２％）、１例蠕动正常（４．５４％）；出现 １８例同步收缩（８１．８１％），４例无同步收缩（１８．１８％）；２０例 ＬＥＳ松弛不完全（９０．９０％），２例松弛完全（ ９．０９％）。 １３例 ＧＥＲＤ组中 ２例食管蠕动缺失（ １５．３８％），３例低幅蠕动（２３．０７％），８例蠕动正常（６１．５３％）。

２．３  三组患者食管括约肌动力特征比较

贲门失弛缓症组 ＬＥＳＰ、ＵＥＳ残余压高于功能性吞咽困难组、ＧＥＲＤ组，功能性吞咽困难组 ＬＥＳＰ高于 ＧＥＲＤ组，ＵＥＳ残余压低于 ＧＥＲＤ组（Ｐ＜０．０５），见表 ２。

注：与贲门失弛缓症组比较，^∗ ｔ_{功能性吞咽困难组，ＬＥＳＰ} ＝９．６１５，^∗ｔ_{功能性吞咽困难组，ＵＥＳ残余压} ＝ １７．０１９，^∗ ｔ_{ＧＥＲＤ组，ＬＥＳＰ} ＝ １０．０７９，^∗ｔ_{ＧＥＲＤ组，ＵＥＳ残余压} ＝ １０．８３６，Ｐ均＜０．００１；与功能性吞咽困难组比较，^＃ ｔ_{ＧＥＲＤ组，ＬＥＳＰ} ＝ ４．１１２，^＃ ｔ_{ＧＥＲＤ组，ＵＥＳ残余压} ＝ ２．４１２，^＃ Ｐ ＝０．０００、０．０１２

２．４  三组患者食管动力特征比较

贲门失弛缓症组 ４ｓ ＩＲＰ、ＤＬ、ＤＣＩ均高于功能性吞咽困难组、ＧＥＲＤ组，功能性吞咽困难组 ＤＬ、ＤＣＩ高于 ＧＥＲＤ组，４ｓ ＩＲＰ低于 ＧＥＲＤ组（Ｐ＜０．０５），见表 ３。

注：与贲门失弛缓症组比较，^∗ ｔ_{功能性吞咽困难组，４ｓ ＩＲＰ} ＝４７．２２４，^∗ ｔ_{功能性吞咽困难组，ＤＬ} ＝ ４．２３１，^∗ ｔ_{功能性吞咽困难组，ＤＣＩ} ＝ ８．１２４，^∗ｔ_{ＧＥＲＤ组，４ｓ ＩＲＰ} ＝ ４６．７９９，^∗ ｔ_{ＧＥＲＤ组，ＤＬ} ＝ ３．７２１，^∗ ｔ_{ＧＥＲＤ组，ＤＣＩ} ＝ ８．７０９，Ｐ均＜ ０． ００１；与功能性吞咽困难组比较，^＃ ｔ_{ＧＥＲＤ组，４ｓ ＩＲＰ} ＝２１．９２２，^＃ｔ_{ＧＥＲＤ组，ＤＬ} ＝ ６．６５４，^＃ｔ_{ＧＥＲＤ组，ＤＣＩ} ＝ １４．９０２，Ｐ均＜０．００１

３  讨论

吞咽困难为常见消化内科疾病，病因可能为口咽神经病变、食管动力障碍或机械性梗阻。梗阻性吞咽困难患者食管狭窄，出现炎性反应、肿瘤等，ＮＯＤ为动力障碍性疾病。高分辨率食管测压在传统测压基础上创新，通过导管压力测定装置高效采集咽部至胃部连续压力数据，直观、准确显示静息和吞咽时部分咽部、食管、胃部压力动态变化，适用于胃镜、上消化道造影等显示正常的吞咽困难者，食管缩短、痉挛不影响结果，为检测食管运动功能“金标准”，可用于诊断ＮＯＤ。内镜下 ＮＯＤ阳性检出率远低于ＨＲＭ，不可用于诊断ＮＯＤ，但可用于排除梗阻性吞咽困难。吞咽困难患者经胃镜排除梗阻性、非食管源性，行 ＨＲＭ检查明确食管运动障碍性疾病症状，再行动力检测，制定个体化治疗方案^［５］ 。

本研究结果显示，６０例 ＮＯＤ患者中 ２５例功能性吞咽困难（４１．６６％）、２２例贲门失弛缓症（３６．６６％）、１３例胃食管反流（２１．６６％），提示 ＮＯＤ主要病因为功能性吞咽困难，其次是贲门失弛缓症、胃食管反流病。食管运动功能障碍分为原发性、继发性、非特异性，贲门失弛缓、远段食管痉挛、无效食管动力等为原发性，食管所致糖尿病等为继发性，胸痛、食管症候群为非特异性。张奕秉等^［６］研究采用食管测压及多通道腔内阻抗监测表明，ＮＯＤ和非特异性食管体动力异常、贲门失弛缓、胃食管连接处流出道梗阻、胃食管反流病等有关，与本研究 ＮＯＤ疾病组成不同，可能和地区、疾病分布不同，纳入患者例数少有关。本研究结果显示，６０例 ＮＯＤ患者中４４例食管体部蠕动异常（７３．３３％），包括 ２２例蠕动缺失、１７例低幅蠕动、２例远端食管痉挛、３例其他测压异常；２５例功能性吞咽困难中 １６例 ＬＥＳ松弛不完全或不松弛（６４．００％），２２例贲门失弛缓症患者中 ２０例 ＬＥＳ松弛不完全（９０．９０％）；提示食管体部蠕动受损、ＬＥＳ不完全松弛也可致病。大部分食管体部动力障碍患者为轻度，收缩力度多为弱蠕动收缩，收缩模式多为间断收缩。贲门失弛缓症临床表现为吞咽时ＬＥＳ松弛障碍、食管体部推进性蠕动不足。本研究结果显示，贲门失弛缓症组 ＬＥＳＰ、ＵＥＳ残余压高于功能性吞咽困难组、ＧＥＲＤ组，功能性吞咽困难组 ＬＥＳＰ高于 ＧＥＲＤ组，ＵＥＳ残余压低于 ＧＥＲＤ组（Ｐ＜０．０５）。 ＬＥＳ松弛障碍表现为 ＬＥＳＰ正常，吞咽后 ＬＥＳ松弛不完全或伴 ＩＲＰ升高，食管体部蠕动波，部分食管内压升高。进食后食管内压力升高，为避免反流，ＵＥＳＰ升高为保护性压力反射，精神紧张者 ＵＥＳＰ升高；肌无力、肌萎缩等神经肌肉疾病患者，ＵＥＳＰ降低，引起食管、咽反食。有研究证实，随食管炎病情进展，食管动力异常越严重，反流物会导致 ＧＥＲＤ食管动力异常^［７］ 。本研究结 果显示，贲门失弛缓症组 ４ｓ ＩＲＰ、ＤＬ、ＤＣＩ均高于功能性吞咽困难组、ＧＥＲＤ组，功能性吞咽困难组 ＤＬ、ＤＣＩ高于 ＧＥＲＤ组，４ｓ ＩＲＰ低于 ＧＥＲＤ组（Ｐ＜０．０５），提示 ＩＲＰ可作为诊断贲门失弛缓症的参考标准。食管动力障碍类型不同，食管运动能力不同。内镜下贲门失弛缓症患者显示不同程度食管扩张，贲门口狭窄、食物潴留、功能性吞咽困难组患者食管无显著变化。 ４ｓ ＩＲＰ显示 ＬＥＳ松弛功能，４ｓＩＲＰ升高，表明 ＬＥＳ松弛障碍；ＤＣＩ显示远端食管收缩强度^［８］。

综上所述，ＮＯＤ患者主要病因为功能性吞咽困难，其次是贲门失弛缓症，病理、生理机制为食管蠕动收缩功能障碍、ＬＥＳ松弛不完全，ＨＲＭ可用于诊断食管动力障碍性疾病，行ＮＯＤ诊断并分类，利于评估预期疗效。